Die Milz ist ein lymphatisches Organ. Sie liegt intraperitoneal, also innerhalb der Bauchfellhöhle, oberhalb des linken Rippenbogens in der sogenannten Milznische (Milzbucht). Am Milzhilum treten die versorgenden Leitungsbahnen, also Arterien, Nerven und Venen, in die Milz ein beziehungsweise aus dem Organ heraus.
Die Milz ist für die immunologische Überwachung des Blutes zuständig und übernimmt darüber hinaus den Abbau überalterter roter Blutkörperchen (Erythrozyten). Dennoch ist die Milz beim Menschen kein lebenswichtiges Organ, ihre Funktionen können durch ein Zusammenspiel von anderen lymphatischen Organen, dem roten Knochenmark sowie der Leber kompensiert werden. Eine Entfernung der Milz (Splenektomie) geht jedoch mit einem erhöhten Risiko für eine Blutvergiftung (Sepsis) einher. Zudem ist die Milz stark durchblutet, weshalb eine Milzruptur mit Blutung in die Bauchhöhle eine lebensbedrohliche Verletzung darstellt1Duale Reihe Anatomie – https://www.doi.org/10.1055/b-007-170976.
Lage und Lagebeziehungen der Milz
Die Milz befindet sich intraperitoneal, also innerhalb der Bauchfellhöhle, im linken hinteren Oberbauch. Ihre Lage ist von der Atmung, Körperlage, dem Füllungszustand benachbarter Organe und der Form des Brustkorbes abhängig. Die Längsachse der Milz liegt jedoch meist parallel zur 10. Rippe.
Die gesunde Milz überragt den Rippenbogen nicht nach unten. Bei einer krankhaften Vergrößerung (Splenomegalie) oder seltener bei einer Lageveränderung kann die Milz jedoch tastbar sein. Eine Vergrößerung der Milz kann beispielsweise bei Infektionen, Stoffwechselkrankheiten und Tumoren des lymphatischen Systems vorkommen.
Etwa jeder fünfte Mensch hat eine oder mehrere meist sehr kleine zusätzliche Milzen (akzessorische Milzen, Nebenmilzen), die oft in der Nähe der Hauptmilz liegen. Die Milz weist eine konvexe und eine konkave Fläche auf. Die konvexe Fläche der Milz ist zum Zwerchfell (Facies diaphragmatica), die konkave Fläche zu den Eingeweiden hin gerichtet (Facies visceralis).
Auf der Facies visceralis liegt das sogenannte Hilum, der Ein- und Austrittsort der Blutgefäße und Nervenfasern. Die Milz ist bis auf das Hilum vollständig vom Bauchfell überzogen und liegt damit intraperitoneal2Duale Reihe Anatomie – https://www.doi.org/10.1055/b-007-170976.
Form und Aufbau der Milz
Die Milz hat die Form einer Kaffeebohne, ist etwa 12 cm lang, 8 cm breit, 3 bis 4 cm hoch und wiegt ohne Blut etwa 160 g. Mit einem Anteil von etwa einem Drittel des lymphatischen Gewebes ist die Milz das größte lymphatische Organ des Körpers. Die Milz ist von einer dünnen Kapsel umgeben, von der starke bindegewebige Balken (Trabekel) entspringen. Dazwischen liegt ein Grundgerüst aus netzartigen retikulären Fasern, das von Fibroblasten, also Bindegewebszellen, gebildet wird. Das Milzgewebe (Parenchym) untergliedert sich in weiße und rote Pulpa:
- Weiße Pulpa (15 % des Milzvolumens): Hier sind Lymphozyten, eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen, lokalisiert. Lymphozyten dienen der Immunabwehr. Nur die weiße Pulpa gehört im engeren Sinn zum lymphatischen Gewebe. Die Lymphozyten lagern sich wie eine Manschette um zentrale Arterien, in denen Blut zur Milz transportiert wird. Diese sogenannte periarterioläre Lymphozytenscheide (PALS) besteht überwiegend aus T-Zellen, die Antigene, die von einer Antigen-präsentierenden Zelle (APC) angeboten werden, erkennen können.
Die PALS wird von Lymphfollikeln durchbrochen. Um die Follikel und die PALS liegt die Marginalzone, die überwiegend aus B-Zellen besteht. B-Zellen gehören wie die T-Zellen zu den Leukozyten (weiße Blutkörperchen). Sie sind nach Kontakt zu Antigenen in der Lage, sich zu Antikörper produzierenden Plasmazellen zu entwickeln und werden daher zur spezifischen Immunabwehr gezählt. Die Marginalzone bildet zusammen mit der perifollikulären Zone den Übergang zur roten Pulpa. Im Grenzbereich finden sich viele Zellen des mononukleären Phagozytensystems, die Antigene aus dem Blut filtrieren, verarbeiten und den Lymphozyten präsentieren können.
- Rote Pulpa: Sie erhält ihre Farbe durch die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) in und zwischen den venösen Milzsinus. Bei den Sinus handelt es sich um weite Blutgefäße, die aus gefenstertem Endothel und einer unvollständigen Basalmembran bestehen. Zwischen den venösen Sinus liegen Ansammlungen von Antikörper bildenden Plasmazellen, sogenannte Pulpastränge, sowie von anderen weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und Erythrozyten. Erythrozyten können durch die Schlitze im Endothel, einer Zellschicht an der Innenfläche der Blutgefäße, in die venösen Sinus gelangen.
Äste der vom Herzen kommenden Arteria splenica ziehen in den größeren Trabekeln als Trabekelarterie in die Milz hinein. Nach dem Verlassen der Trabekel wird die Arterie Zentralarterie genannt. Sie wird von einer Lymphozytenscheide (PALS) und von Lymphfollikeln umgeben. Von der Zentralarterie zweigen kleinere Blutgefäße ab, die der Eigenversorgung der Milz dienen.
Beim Übergang zur roten Pulpa fließt ein Teil des Blutes zwischen die venösen Sinus in einen offenen Blutkreislauf. Hier befinden sich Antigen-präsentierende Zellen (APC), die mit dem Blut transportierte Krankheitserreger herausfiltern, verarbeiten und den benachbarten Lymphozyten präsentieren können. Im Gegensatz zu den meisten anderen lymphatischen Organen können Lymphozyten durch einen offenen Blutkreislauf in die Milz gelangen. Ist die weiterführende Zentralarterie nicht mehr von lymphatischem Gewebe umgeben, teilt sie sich in Pinselarteriolen und weiter in enge Kapillaren auf, die teilweise von Makrophagen (“Fresszellen”) umhüllt sind und dann Hülsenkapillaren genannt werden.
Aus den Hülsenkapillaren fließt das Blut entweder direkt in die weiten venösen Sinus (geschlossener Kreislauf ) oder in das netzartig verzweigte, retikuläre Grundgerüst (offener Kreislauf). Von hier aus gelangen die roten Blutzellen nur in die venösen Sinus, wenn sie sich durch Verformen durch deren gefenstertes Endothel quetschen können.
Überalterte Erythrozyten, die weniger verformbar sind und diese enge Passage nicht überstehen, werden von zwischen den Endothelzellen sitzenden Makrophagen abgebaut. Das Blut wird letztlich in venösen Sinus gesammelt und gelangt von dort in die Trabekelvenen und über die Äste der Vena splenica zurück zum Herzen. Die Innervation der Milz erfolgt vor allem über sympathische und weniger über parasympathische Nervenfasern. Neue Forschungen zeigen, dass klassische Transmitter wie Acetylcholin und Katecholamine (Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin) und Peptidtransmitter (zum Beispiel Substanz P) neuralen und nicht neuralen Ursprungs die Immunantwort in den lymphatischen Organen modulieren3Duale Reihe Anatomie – https://www.doi.org/10.1055/b-007-170976.
Funktionen der Milz
Die Milz ist für die immunologische Überwachung des Blutes und den Abbau überalterter roter Blutkörperchen (Erythrozyten) zuständig. An der Blutbildung (Hämatopoese, überwiegend Erythropoese) beteiligt sie sich nur während der vorgeburtlichen Entwicklung. Bei einigen Spezies wie Hund, Katze und Pferd, nicht jedoch beim Menschen, dient sie als Blutspeicher, aus dem das Blut bei Bedarf durch Kontraktion in den Kreislauf gegeben werden kann.
Die Milz ist beim Menschen kein lebenswichtiges Organ, da ihre Funktionen durch ein Zusammenspiel von den anderen lymphatischen Organen (Übernahme der Immunabwehr) und dem roten Knochenmark sowie der Leber (Übernahme des Erythrozytenabbau) kompensiert werden können4Duale Reihe Anatomie – https://www.doi.org/10.1055/b-007-170976.
Klinische Bedeutung der Milz
Die Milz ist ein stark durchblutetes Organ, denn bei nur ca. 0,3 % des Körpergewichts entfallen rund 3 bis 5 % der gesamten Durchblutung des Körpers auf sie. Dieser Fakt hat auch eine klinische Relevanz, denn nicht nur nach direkter Verletzung, sondern auch nach stumpfen Gewalteinwirkungen (stumpfes Bauchtrauma), beispielsweise nach Sturz oder Schlag, kann es zu einer Milzruptur mit Blutung in die Bauchhöhle kommen.
Bei einer einzeitigen Milzruptur handelt es sich um einen Riss der dünnen Organkapsel zusammen mit dem Milzparenchym. Leicht zu übersehen und deshalb besonders gefährlich ist die sogenannte zweizeitige Milzruptur, bei der es bei zunächst intakter Kapsel zur Parenchymverletzung und erst nach einem symptomfreien Phase zum Kapselriss kommt. Hierbei entwickelt der Patient erst Stunden bis Tage nach der Verletzung Symptome wie Schmerzen im linken Oberbauch bis hin zum Schock durch den starken Blutverlust in die freie Bauchhöhle. Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Blutstillung.
Da die Milz beim Menschen kein lebenswichtiges Organ darstellt, wurde sie früher bei einer Milzruptur großzügig entfernt (Splenektomie). Allerdings kam es dadurch bei etwa 1 bis 3 % aller Patienten zum Auftreten einer schweren Blutvergiftung (Sepsis), bei der sich bakterielle Krankheitserreger massiv über das Blut ausbreiten. Eine Sepsis ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden, sodass die Milz heutzutage wenn möglich erhalten wird. Bei einer Splenektomie muss vorbeugend eine Impfung gegen krankheitsauslösende Bakterien erfolgen, die häufig für über das Blut verbreitete Infektionen verantwortlich sind. Dazu gehören Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Meningokokken5Duale Reihe Anatomie – https://www.doi.org/10.1055/b-007-170976.
Zu den Indikationen für eine Milzentfernung gehören ein(e)
- traumatische Milzruptur, wenn der Erhalt der Milz nicht möglich ist,
- Spontanruptur bei Mononucleosis infectiosa oder Leukämie,
- Hypersplenie, eine durch eine zu große Milz ausgelöste Überfunktion, bei der die Elimination von Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten aus dem Blut gesteigert ist,
- kongenitale, autoimmune, hämolytische Anämie,
- maligner Milztumor (sehr selten),
- große Zystenmilz,
- und eine Milzvenenthrombose.
Die Wahl des Zugangs ist abhängig von der Größe der Milz, dem Verlauf des Rippenbogens und der Art eventuell weiterer zusätzlicher Eingriffe. Möglich sind eine Laparoskopie bei elektiver Operation, eine quere Oberbauchlaparotomie bei extrem vergrößerter Milz (Splenomegalie) und eine mediane Laparotomie bei Trauma6Checkliste Chirurgie – https://www.doi.org/10.1055/b000000803.
Quellen & Verweise
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