Dr Sören Reinhard

Dr. Sören Reinhard

Dr. Sören Reinhard ist Diplom-Lebensmittel­chemiker mit Berufserfahrung in Industrie und Wissenschaft. Seiner Promotion im Fach Pharmazeutische Biologie in München schloss sich ein Forschungsaufenthalt in den USA im Bereich Bioingenieurwesen an. Seit 2019 arbeitet er als freiberuflicher Autor und behandelt Themen der Gesundheit, Ernährung und Medizin.

Bei einem Pleuraerguss handelt es sich um eine krankhafte Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum, einem Spaltraum zwischen Brustwand und Lunge. Bei den Flüssigkeiten kann es sich um Transsudate (nicht entzündlich bedingter Austritt von Flüssigkeit aus Blutgefäßen), Exsudate (entzündlich bedingter Flüssigkeitsaustritt aus Blutgefäßen), Lymphe, Blut, Eiter oder eine Mischung dieser Bestandteile handeln. Pleuraergüsse finden sich häufig bei Intensivpatienten als Begleiterkrankung oder als Folge von diversen Grunderkrankungen. Nach einem Trauma können blutige Pleuraergüsse auftreten (Hämothorax).

Pleuraergüsse können zu Atemnot, Husten mit Auswurf und Schmerzen im Brustkorb führen. Bei unkomplizierten (kleinen und nicht infizierten) Ergüssen kann häufig eine Behandlung ausbleiben, da diese sich in der Regel von alleine zurückbilden. Auch bei komplizierten Pleuraergüssen kann eine medikamentöse Entwässerung,  Beschränkung der Flüssigkeitsaufnahme und vorsichtige Volumengabe ausreichend sein, um einen Rückgang des Ergussvolumens zu erreichen. Bei Versagen dieser Maßnahmen ist eine invasive Entlastung mit Anlage einer Thoraxdrainage notwendig1Kurzlehrbuch Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie – https://www.doi.org/10.1055/b-006-149436.

Entstehung und Ursachen des Pleuraergusses

Pleuraergüsse treten relativ häufig auf: Zwar fehlen genaue Zahlen für den deutschsprachigen Raum, auf der Grundlage von Registerdaten aus den Vereinigten Staaten kann jedoch geschätzt werden, dass in Deutschland jährlich etwa 400.000 bis 500.000 Menschen unter einem Pleuraerguss leiden. Die Ursachen sind sehr divers und reichen von eher harmlosen Ergüssen im Rahmen einer viralen Entzündung des Brustfells (Pleuritis) bis hin zu prognostisch ungünstigen Ergüssen aufgrund von Herzinsuffizienz oder Krebs. Je nach Ursache des Pleuraergusses liegt die Sterblichkeitsrate innerhalb eines Jahres teilweise zwischen 25 % und 57 %.

Das Volumen der Pleuraflüssigkeit wird durch ein Gleichgewicht der Druckunterschiede zwischen dem Blutkreislauf und dem Pleuraraum bestimmt. Die Pleuraflüssigkeit wird über Lymphgefäße in der Pleura wieder aufgenommen. Der Durchfluss in diesen Gefäßen kann um das 20-fache ansteigen, wenn mehr als die übliche Menge an Pleuraflüssigkeit produziert wird. Im gesunden Zustand befinden sich Produktion und Resorption von Pleuraflüssigkeit im Gleichgewicht. Ein Pleuraerguss stellt demnach eine Störung dieses Gleichgewichts dar, das auf eine erhöhte Produktion und/oder eine verminderte Resorption zurückgehen kann.

Die häufigsten Ursachen eines Pleuraergusses sind im Allgemeinen eine Herzinsuffizienz, Tumore, Lungenentzündung und Lungenembolie. Eine verzögerte Diagnose der Ursache kann unter Umständen mit einer deutlich höheren Krankheitslast und Sterblichkeit verbunden sein. Der Grad der prognostischen Relevanz eines Pleuraergusses reicht von harmlos (beispielsweise wenn ein Pleuraerguss ein radiologischer Begleitbefund einer Viruspneumonie ist) bis hin zu sehr schwerwiegenden Fällen (wie z. B. bei einer Lungenembolie mit sekundärer Ergussbildung). Wichtig ist auch die Unterscheidung, welche Art von Flüssigkeit sich im Pleuraraum sammelt. Bei den Flüssigkeiten kann es sich um Transsudate handeln, also um Flüssigkeiten, die nicht entzündlich bedingt aus Blutgefäßen kommen, oder um Exsudate, die aufgrund von entzündlichen Prozessen aus den Blutgefäßen herausgetreten sind. Darüber hinaus kann auch Lymphe, Blut, Eiter oder eine Mischung dieser Bestandteile vorliegen.

Folgende Ursachen können zu einem Pleuraerguss mit Transsudat führen:

  • Herzinsuffizienz: Hierbei kommt es häufig zu beidseitigen Pleuraergüssen
  • Leberzirrhose
  • Nephrotisches Syndrom
  • Lungenembolie: Auch Exsudat möglich. Die Häufigkeit eines Pleuraergusses bei einer Lungenembolie hängt mit dem Schweregrad der Embolie und dem Auftreten eines Lungeninfarkts zusammen.
  • Myxödem: selten
  • Sarkoidose: selten

Folgende Ursachen können zu einem Pleuraerguss mit Exsudat führen:

  • Krebs: Pleurametastasen, Lungenkrebs, Brustkrebs, Mesotheliom
  • Infektion im Pleuraraum: Lungenentzündung (ambulant oder im Krankenhaus erworben), Empyem (Ansammlung von Eiter im Pleuraraum), Tuberkulose
  • Lungenembolie: Auch Transsudat möglich
  • Magen-Darm-Erkrankung: Pankreatitis, intraabdominaler Abszess, Ösophagusperforation
  • Rheumatische Erkrankung und Vaskulitis: rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Amyloidose, Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener), systemische Sklerose
  • Langerhans-Zell-Granulomatose
  • Medikamente: Unter anderem Nitrofurantoin, Dantrolen, Methysergid, Amiodaron, Interleukin-2, Procarbazin, Methotrexat, Clozapin, Phenytoin und Betablocker
  • Bestrahlung von Tumorerkrankungen
  • Hämatothorax: Einblutung, beispielsweise nach einem Trauma
  • Chylothorax: Beispielsweise durch Einriss des Ductus thoracicus, einem Lymphgefäß

Häufig kann ein Pleuraerguss auf eine bestimmte Ursache zurückgeführt werden. In Anbetracht der Alterung der Bevölkerung und der entsprechend zunehmenden Zahl der Erkrankungen wurde in einer Beobachtungsstudie festgestellt, dass bei rund 70 % der Patienten mit einem Pleuraerguss tatsächlich eine einzige Ursache für diesen vorlag, bei 30 % jedoch mehr als eine Ursache. Ein Pleuraerguss, der auf mehrere Ursachen zurückgeht, kann eine diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellen2Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment – https://www.doi.org/10.3238/arztebl.2019.0377.

Symptome des Pleuraergusses

Pleuraerguss – Ursachen, Symptome und Behandlung

Ein Pleuraerguss verursacht meist folgende Symptome:

  • Atemnot (Dyspnoe): Belastungs-, später Ruhedyspnoe
  • Schmerzen im Brustkorb (Thoraxschmerzen): Die Schmerzen können atemabhängig oder atemunabhängig auftreten.
  • Husten3Kurzlehrbuch Innere Medizin – https://www.doi.org/10.1055/b000000422.

Die Symptome des Pleuraergusses hängen weitgehend von der Grunderkrankung ab. Oft lassen sich die Symptome nicht ausschließlich auf den Erguss selbst zurückführen. Wenn solche Symptome vorhanden sind, spiegeln sie beispielsweise eine Entzündungsreaktion der Pleura, eine Einschränkung der Lungenmechanik oder eine Störung des Gasaustauschs wider. Das häufigste Symptom, das auf eine Entzündungsreaktion des Rippenfells zurückzuführen ist, ist der Schmerz im Brustbereich, der durch das Rippenfell vermittelt wird. Der Schmerz wird in der Regel in der betroffenen Region empfunden und ist häufig mit dem Atemzyklus verbunden. Das häufigste Symptom eines Pleuraergusses ist die Atemnot (Dyspnoe). Der Schweregrad der Dyspnoe steht nur bedingt mit der Größe des Ergusses in Zusammenhang. Einige Patienten klagen über einen trockenen Husten, der als Ausdruck einer Pleuraentzündung oder einer Lungenkompression aufgrund eines großen Ergusses erklärt werden kann. Pleuraergüsse können auch die Schlafqualität deutlich beeinträchtigen4Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment – https://www.doi.org/10.3238/arztebl.2019.0377.

Diagnostik bei Pleuraerguss

Erste Hinweise auf einen Pleuraerguss liefert die körperliche Untersuchung durch den Arzt mittels Stethoskop. Weiterhin stehen bildgebende Verfahren zur Verfügung. Mittels Röntgenaufnahme des Brustkorbs lassen sich Ergüsse mit einem Volumen von teilweise 50 mL oder mehr erkennen. Die Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs ist ebenfalls sehr nützlich und eignet sich besser als die Computertomographie (CT) zur Darstellung der Pleurasepten. Dies ist besonders wichtig, wenn mehrere Punktionen erforderlich sind. Die ultraschallgestützte Pleurapunktion senkt das Risiko eines durch den Eingriff bedingten Pneumothorax deutlich. Die Ultraschalluntersuchung ist besonders hilfreich bei schwerkranken oder beatmeten Patienten in Rückenlage, da in dieser Lage Röntgenaufnahmen der Brust weniger aussagekräftig sind.

Ein CT vom Thorax kann teilweise Pleuraergüsse zeigen, die auf konventionellen Röntgenbildern nicht sichtbar sind und liefert unter Umständen Hinweise auf die möglichen Ursachen des Ergusses5Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment – https://www.doi.org/10.3238/arztebl.2019.0377.

Eine diagnostische Pleurapunktion ist erforderlich, wenn es keine klinische Erklärung für den Erguss gibt. Die Ergussflüssigkeit wird inspiziert (Farbe, Trübung, Blut, Eiter, Geruch) und auf biochemische Parameter (Proteine, Glukose, pH-Wert) und Zellen (Leukozyten, Tumorzellen, Bakterien) untersucht. Trifft eines der drei Light-Kriterien für biochemische Parameter (Enzyme und Proteine) zu, handelt es sich um ein Exsudat. In etwa 60% der Fälle erhält man durch Analyse der Pleuraflüssigkeit eine Diagnose, sonst wird eine thorakoskopisch gewonnene Pleurabiopsie erforderlich6Kurzlehrbuch Innere Medizin – https://www.doi.org/10.1055/b000000422.

Therapie des Pleuraergusses

Kleine, nicht infizierte und nicht septierte Pleuraergüsse sind in der Regel nicht behandlungsbedürftig und bilden sich meist von alleine zurück. Auch bei komplizierten Pleuraergüssen gelingt meist mit medikamentöser Entwässerung, Begrenzung der Flüssigkeitsaufnahme und vorsichtiger Volumengabe ein ausreichender Rückgang des Pleuraergusses7Kurzlehrbuch Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie – https://www.doi.org/10.1055/b-006-149436.

Pleuraergüsse mit Transsudat haben in der Regel systemische Ursachen (am häufigsten eine Herzinsuffizienz), die kausal behandelt werden müssen.

Behandlungsbedürftige Pleuraergüsse mit Exsudat bedürfen einer differenzierten Herangehensweise: Ein Drittel aller Pneumonien geht mit einem parapneumonischen Erguss einher. Je niedriger der pH-Wert der Ergussflüssigkeit, desto eher sind Maßnahmen wie eine Thoraxdrainage oder eine Saugspüldrainage notwendig. Weiterhin können behandlungsbedürftig sein:

  • Maligner Pleuraerguss: Hier kann zur Entlastung regelmäßig punktiert werden, oder es erfolgt eine Pleurodese, wobei durch Gabe bestimmter Stoffe eine Entzündung des Brustfells (Pleuritis) hervorgerufen wird, wodurch beide Pleurablätter verkleben.
  • Chylothorax: Wenn der Ductus thoracicus als Quelle der Flüssigkeit nicht chirurgisch verschlossen werden kann, wird dieser drainiert und durch Diätmaßnahmen (fettreduzierte Kost) versucht, den Druck auf den Ductus thoracicus zu vermindern. Oft wird eine Pleurodese (siehe oben) durchgeführt8Kurzlehrbuch Innere Medizin – https://www.doi.org/10.1055/b000000422.

Prognose des Pleuraergusses

Die Prognose eines Pleuraergusses hängt von dessen Ursache ab und reicht von unbedenklich (beispielsweise wenn der Pleuraerguss ein radiologischer Begleitbefund bei Patienten mit viraler Lungenentzündung ist) bis hin zu sehr ungünstigen Prognosen (wie bei einer Lungenembolie mit sekundärer Ergussbildung). Ein Pleuraerguss bei Krebspatienten ist im Allgemeinen mit einer schlechten Prognose verbunden, die jedoch je nach Grunderkrankung sehr unterschiedlich ist. Patienten mit hämatologischen Malignomen, also bösartigen Erkrankungen, die das Blut oder das blutbildende System betreffen, oder Pleuramesotheliom leben im Durchschnitt fast ein Jahr. Dahingegen haben Patienten mit Lungenkrebs und Pleuraerguss die schlechteste Prognose mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von nur 2-3 Monaten.

Patienten mit Lungenentzündung, die zusätzlich einen parapneumonischen Pleuraerguss entwickeln, haben eine höhere Sterblichkeit als bei reiner Lungenentzündung ohne Pleuraerguss. Das Gleiche gilt in noch höherem Maße für das Pleuraempyem, eine Ansammlung von Eiter im Pleuraspalt. Die Sterblichkeit bei im Krankenhaus erworbenen Pleurainfektionen ist deutlich höher als die von ambulant erworbenen Infektionen9Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment – https://www.doi.org/10.3238/arztebl.2019.0377.

Quellen & Verweise[+]

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