Gallensteine - Ursachen, Symptome und Behandlung

Unter Gallensteinen (Cholelithiasis) versteht man das Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase und/oder den Gallenwegen. Verursachen die Steine Symptome wie Gallenkoliken oder Gallen- und Gallengangsentzündungen, spricht man von einem Gallensteinleiden. Mehr als die Hälfte der Träger von Gallensteinen verspüren jedoch keine Symptome. Gallensteine können sich bilden wenn es zu einem Ungleichgewicht von löslichen und unlöslichen Bestandteilen der Gallenflüssigkeit kommt. Zahlreiche Faktoren, unter anderem genetische Einflüsse, Geschlecht, Übergewicht und Bewegungsmangel fördern die Bildung von Gallensteinen. Die Steine können meist sehr gut mittels Ultraschalluntersuchung nachgewiesen werden. Liegt ein Gallensteinleiden vor, besteht die Standardtherapie aus einer minimal-invasiven operativen Entfernung der Gallenblase¹Duale Reihe Innere Medizin – https://www.doi.org/10.1055/b-005-145255.

Verbreitung und Ursachen von Gallensteinen

In Mitteleuropa sind rund 10–15% der Menschen von Gallensteinen betroffen, wovon jedoch nur 20% Symptome entwickeln. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. In vier von fünf Fällen handelt es sich um sogenannte Cholesterinsteine und gemischte Steine mit mehr als 50% Cholesteringehalt. Diese entstehen bei einem Ungleichgewicht bei der Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit. Gallenflüssigkeit besteht hauptsächlich aus den drei Komponenten Cholesterin, Gallensäuren und Phospholipiden. Das nicht lösliche Cholesterin kann nur bei einer ausreichenden Menge an Gallensäuren und Phospholipiden in der Gallenflüssigkeit gelöst und somit ausgeschieden werden. Liegt zu viel Cholesterin in der Gallenflüssigkeit vor, beispielsweise durch eine erhöhte Cholesterinkonzentration oder eine verminderte Gallensäurenkonzentration in der Gallenblase, kann es zur Ausfällung von Cholesterin in Form von Steinen kommen. In rund 20% der Fälle handelt es sich bei Gallensteinen um Pigmentsteine (Bilirubinsteine). Pigmentsteine entstehen durch erhöhte Bilirubinkonzentration in der Blasengalle, die beispielsweise durch eine Hämolyse (das Auflösen von roten Blutkörperchen), bei eingeschränkter Leberfunktion oder durch bakterielle Zersetzung von Bilirubin entstehen können.

Zahlreiche Faktoren begünstigen die Entstehung von Gallensteinen. Die Entstehung von Cholesterinsteinen wird begünstigt durch:

• Fettleibigkeit (Adipositas): Hier liegt zugrunde, dass vermehrt Cholesterin über die Galle ausgeschieden werden muss und sich so eher Steine bilden können.
• Schnelle Gewichtsreduktion: Durch Mobilisation von Fettgewebe wird auch Cholesterin freigesetzt und muss vermehrt ausgeschieden werden.
• Demografische Faktoren: Das Auftreten von Gallensteinen ist beispielsweise bei nordamerikanischen und chilenischen Indigenen oder iberostämmigen Chilenen erhöht.
• Weibliche Geschlechtshormone: Östrogene erhöhen die Aufnahme von Cholesterin in der Leber, dadurch muss vermehrt Cholesterin durch die Galle ausgeschieden werden.
• Höheres Lebensalter: Gallensteine treten vermehrt ab einem Lebensalter von 40 Jahren auf.
• Geringe Bewegung der Gallenblase: Kann beispielsweise durch Fasten, parenterale Ernährung (beispielsweise mittels Magensonde), Schwangerschaft und Medikamente auftreten.
• Gesteigerter Verlust von Gallensäuren (Gallensäureverlustsyndrom)
• Regelmäßige und übermäßige Zufuhr von hochkalorischer, fettreicher Nahrung

Zu den Faktoren, die die Entstehung von Pigmentsteinen begünstigen, gehören:

• Demografische Faktoren (Asien)
• Chronische Hämolyse
• Alkoholische Leberzirrhose
• Perniziöse Anämie: Eine Blutarmut, die durch Vitamin-B12-Mangel ausgelöst wird.
• Zystische Fibrose
• Chronische Gallengangsinfektion: Beispielsweise durch Parasiten
• Höheres Lebensalter
• Erkrankung des Dünndarms²Kurzlehrbuch Innere Medizin – https://www.doi.org/10.1055/b000000422.

Gallensteine und Fasten

Intervallfasten (intermittent fasting) oder andere Formen des Fastens, also Ernährungsweisen bei denen stunden- oder tageweise auf Nahrung verzichtet wird, erfreuen sich immer größerer Beliebtheit. Hier ergeben sich in Hinblick auf das Auftreten von Gallensteinen gleich zwei Bedenken. Zunächst werden durch die Mobilisation von Fettgewebe zur Energiegewinnung bei Nahrungsverzicht auch größere Mengen Cholesterin freigesetzt, die ausgeschieden werden müssen. Eine weitere wichtige Funktion der Gallenflüssigkeit ist die Emulgation von Fetten in der Nahrung, weshalb sich die Gallenblase bei größeren Mahlzeiten entleert und Gallenflüssigkeit gemeinsam mit dem Sekret der Bauchspeicheldrüse in den Zwölffingerdarm abgegeben wird. Bei längerer Nahrungskarenz sind daher Bewegungen der Gallenblase reduziert, denn sie muss seltener entleert werden als dies bei häufigerer Nahrungsaufnahme notwendig wäre. Eine bereits im Jahre 1980 durchgeführte Untersuchung des Zusammenhangs von Fasten auf die Zusammensetzung von Gallenflüssigkeit kam zu dem Schluss, dass Fastenzeiten zwischen 10 und 20 Stunden das Risiko für das Auftreten von Gallensteinen erhöhen, da sich die Konzentration von Cholesterin in der Gallenflüssigkeit erhöht. Die höchsten relativen Konzentrationen an Cholesterin wurden nach 15 Stunden gefunden und sanken danach wieder ab. Die Autoren mutmaßen daher, dass das erhöhte Risiko für Gallensteine durch längere Fastenzeiten wieder reduziert wird³Effects of fasting on the composition of gallbladder bile

– https://www.doi.org/10.1136/gut.21.12.1087. Trotz der Schlussfolgerung dieser Studie ist es sinnvoll, vor der Umstellung der Ernährung auf Intervallfasten oder vor geplanten längeren Fastenkuren (wie mehrtägiges Wasserfasten) eine ärztliche Beratung in Hinblick auf mögliche Gallenleiden in Anspruch zu nehmen.

Symptome und Komplikationen bei Gallensteinen

Personen mit Gallensteinen zeigen meist keine Symptome. Blockieren Gallensteine jedoch den Abfluss aus der Gallenblase komplett oder befinden sie sich in den Ausführgängen, kann es zu einer schmerzhaften Gallenkolik kommen. Hier treten rechtsseitig krampfartige Oberbauchschmerzen auf, die häufig in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen. Gallensteine können auch unspezifische Beschwerden nach Nahrungsaufnahme auslösen, insbesondere bei fetten oder gebratenen Speisen, Eiern, Kaffee oder Alkohol. Mögliche Komplikationen durch die Steine selbst oder das Wandern der Steine in den Ausführungsgängen sind:

• Zystikusverschluss: Gallensteine können die Ausführgänge der Gallenblase verschließen und zu einer Vergrößerung der Gallenblase mit akuter Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) führen
• Choledocholithiasis: Gallensteine, die sich in den Ausführgängen selbst befinden, können einen Verschlussikterus (Gelbsucht bedingt durch einen Rückstau der Gallenflüssigkeit), Gallengangsentzündungen (Cholangitis) oder eine Entzündung der Bauchspeichseldrüse (Pankreatitis) auslösen.
• Akute bakterielle Cholezystitis

Eine akute Entzündung der Gallenblase zeichnet sich durch Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Druckschmerz evtl. mit Abwehrspannung im rechten Oberbauch und einer eventuell tastbar vergrößerten schmerzhaften Gallenblase aus. Bei akuter Gallengangsentzündung treten Schmerzen, Ikterus (Gelbsucht) und Schüttelfrost (mit Fieber) auf. Eine seltene Komplikation ist das Vordringen der Steine in den Darm oder den Bauchraum, was eine Bauchfellentzündung auslösen kann. Wenn Gallensteine in den Dünndarm oder Dickdarm gelangen, können sie einen Darmverschluss mit Bauchkrämpfen auslösen. Treten immer wieder akute Gallenblasenentzündungen auf, kann sich eine chronische Gallenblasenentzündungen entwickeln, in deren Verlauf es zu einer Verkleinerung der Gallenblase (Schrumpfgallenblase) und zu Wandverkalkungen (Porzellangallenblase) kommen kann. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko eines späteren Gallenblasenkarzinoms, der häufigsten und aggressivsten Form des Gallengangkrebses⁴Kurzlehrbuch Innere Medizin – https://www.doi.org/10.1055/b000000422.

Diagnostik und Therapie von Gallensteinen und Gallensteinleiden

Die Ultraschalluntersuchung (Sonografie) ist das Verfahren der Wahl zum Nachweis von Gallenblasensteinen. Hierbei lassen sich Gallensteine in über 95% der Fälle nachweisen. Zugleich kann die Gallenblasenwand auf Entzündungen und Wandverdickungen untersucht werden. Bei unklaren Befunden können weitere bildgebende Verfahren eingesetzt werden. Eine Untersuchung mittels Computertomographie (CT) erlaubt beispielsweise auch eine Differenzierung zwischen Cholesterinsteinen und Pigmentsteinen. Laborparameter (Blutwerte) sind meist erst bei Komplikationen deutlich verändert. Werden Steine gefunden, ist es entscheidend ob diese asymptomatisch (stumm) sind oder ob sie Symptome verursachen. Stumme Gallenblasensteine, die keine Symptome verursachen, werden in der Regel nicht therapiert, da sie nur in 20% der Fälle im Laufe von 10–15 Jahren symptomatisch werden. Steine in den Gallengängen müssen dagegen immer entfernt werden. Hierbei kommt meist das Verfahren der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikografie zum Einsatz, bei dem durch den Mund ein Endoskop eingeführt wird und damit die gemeinsame Mündung von Gallengang und Bauchspeicheldrüsengang im Zwölffingerdarm aufgesucht wird.

In den Gallengängen befindliche Steine können während des Eingriffs wenn nötig zerkleinert und über die geweitete Öffnung entfernt werden. Auch bei symptomatischen Gallenblasensteinen besteht Handlungsbedarf, da häufig Komplikationen auftreten. Bei akuten Schmerzen erfolgt eine medikamentöse Schmerztherapie. Finden sich Entzündungszeichen, kann die Gabe von Antibiotika notwendig sein. Sind die akuten Symptome abgeklungen, sollten die Gallenblasensteine operativ entfernt werden. Dabei kommt meist eine minimal-invasive Entfernung der gesamten Gallenblase (laparoskopische Cholezystektomie) zum Einsatz. Ist diese technisch nicht möglich, kann auch eine konventionelle Entfernung der Gallenblase über einen offenen Zugang erfolgen. Wenn Betroffene auf eine Entfernung der gesamten Gallenblase verzichten möchten oder der Eingriff aus anderen Gründen nicht durchgeführt werden kann, gibt es auch eine konventionelle Methode der Steinentfernung. Voraussetzung ist jedoch eine funktionsfähige Gallenblase. Kleine Gallensteine, die nur wenige Symptome verursachen und noch keine Komplikationen verursachen, können durch orale Zufuhr von Gallensäuren aufgelöst werden. Die Prozedur kann jedoch sehr langwierig sein und die Erfolgsraten dieser Lysetherapie liegen nach ca. 2-jähriger Behandlungsdauer nur bei 50–60%. In rund 40% der Fälle treten erneut Gallensteine auf⁵Duale Reihe Innere Medizin – https://www.doi.org/10.1055/b-005-145255.

Prognose

Die Sterblichkeit bei operativer Entfernung der Gallenblase liegt, abhängig vom Alter des Patienten, zwischen 0,5 und 3%. Bei rund einem Drittel der Patienten dauern die Beschwerden auch nach Entfernung der Gallenblase an. Ursachen dieser anhaltenden Beschwerden sind mitunter ein Mitentfernen von Teilen der Gallengänge, eine nicht vollständige Entfernung der Gallenblase oder Tumore der Gallengänge. Daneben können nach der Operation neu aufgetretene Erkrankungen des Bauchraums oder bereits vor dem Eingriff vorhandene Beschwerden, die fälschlicherweise auf ein Gallensteinleiden zurückgeführt wurden, ursächlich sein⁶Duale Reihe Innere Medizin – https://www.doi.org/10.1055/b-005-145255.

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